鲁保监发〔2014〕1号

各市公安局、各直属公安局，各保险行业协会，驻济各保险公司省级分公司，平安财险、平安人寿、大众保险、中航三星人寿青岛分公司：

为规范山东保险欺诈违法犯罪案件线索处理工作，山东省公安厅与山东保监局联合制定了《山东保险欺诈违法犯罪案件线索处理办法（试行）》（以下简称《办法》），现予以印发，请遵照执行。

各级公安部门应按照《办法》要求做好案件线索的办理工作。各市保险机构应在当地反保险欺诈工作站成立后开始报送数据。各市反保险欺诈工作站第一次报送的数据应为2014年第一季度数据。

联系人：

         山东省公安厅 曾  宾 0531-85123219

         山东保监局   李廷海 0531-81665203

        山东省保险行业协会 李  静 0531-88553118

        电子邮箱：sdbxfqz@sdbx.org

山东保监局       山东省公安厅                 

2014年1月2日                           

                  

山东保险欺诈违法犯罪案件线索处理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步贯彻落实《山东省公安厅山东保监局打击保险诈骗合作备忘录》文件精神，规范保险欺诈违法犯罪案件线索的移送工作，建立健全保险欺诈案件线索的相互通报、双向移送、立案协助、应急联动及办理情况反馈等工作机制，将反保险欺诈工作落到实处，特制定本办法。

第二条 本办法适用于山东省（不包含青岛市，下同）内的保险欺诈违法犯罪案件线索。

第三条 本办法所称保险欺诈违法犯罪案件线索是指个人或单位涉嫌实施保险金诈骗、非法经营保险业务和保险合同诈骗等违法犯罪行为的线索。

保险金诈骗类欺诈行为包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

非法经营保险业务类欺诈行为包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。

保险合同诈骗类欺诈行为包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

第四条 违法犯罪案件线索主要通过以下两类途径获取：第一类各保险公司发现的线索；第二类是山东保险业反欺诈中心（以下简称中心）及当地反保险欺诈工作站（以下简称工作站）通过接收社会公众来电、来信或来访和运用信息技术等手段筛选获取的线索。

第二章 第一类线索接收流程

第五条 各保险机构必须对违法犯罪案件线索进行调查核实，掌握一定证据后依法向公安部门报案，同时向工作站报送。未向公安部门报案的，或公安部门未受理的，应向工作站报送，由工作站协调公安部门办理。

第六条 案件线索报送需要填写《第一类保险欺诈违法犯罪案件线索报送表》（附件1），加盖公章或主要负责人签字。

第七条 各工作站安排专人汇总违法犯罪案件线索，协助工作站公安机关接收、办理违法犯罪案件线索，并向报送机构反馈办理结果。违法犯罪案件线索应包括以下要素：

（一）保险金诈骗类违法犯罪案件线索

车险：被保险人姓名、被保险人身份证号码、出险驾驶员姓名、出险驾驶员身份证号码、车牌号、出险时间、出险地点、第三者信息、就诊医院、事故经过、涉案金额、案件疑点等。

非车财产险：被保险人、保险标的、标的所在地、保险保额、标的价值、事故经过、案件疑点等。

人身险：重大疾病索赔件、骗保拒赔件或逆选择倾向明显的案件等。简要案情包括：投保人、被保险人、受益人、投保人身份证号码、保单号、保险金额、出险时间、事故经过、案件疑点等。

（二）非法经营保险业务类和保险合同诈骗类违法犯罪案件线索

简要案情应包括非法保险（中介）机构的名称、经营地点、违法行为方式、行为时间和行为人等。

第三章 第二类线索接收流程

第八条 中心和工作站负责接收社会公众提供的保险欺诈违法犯罪案件线索。安排专人负责接收线索，详细登记线索内容，并且留存电话录音与书面材料，登记内容详见《社会举报保险欺诈违法犯罪案件线索登记表》（附件2）。对于要求反馈办理结果的，应留取案件线索提供方详细联系方式。

第九条 中心和工作站安排专人负责，依据信息技术等手段定期筛选违法犯罪案件线索，注重案件线索的串并。

第十条 中心接收和筛选发现违法犯罪案件线索后，应在3个工作日内按照属地管理的原则转交当地工作站办理。

第四章 嫌疑线索的受理及反馈

第十一条 接收线索后3个工作日内，工作站召集办公室成员对可疑线索进行分析、研究，筛选有价值的线索。根据情况可以邀请涉及公司、熟悉案件情况人员和其他专业人员参加。

第十二条 根据违法犯罪案件线索情况，在研究当日形成办理意见。

违法犯罪案件线索具体明确的，按照属地管理的原则，由违法犯罪案件线索涉及的当地保险机构办理案件线索移交，由工作站公安部门接收，并及时履行受理告知程序和反馈办理结果。案件线索由工作站协调违法犯罪案件线索涉及的当地保险机构向工作站公安部门办理线索移交。

线索需要进一步详细补充的，由工作站告知线索提供方或涉及的当地保险机构，补充完善后重新提交。

违法犯罪案件线索不成立的，由工作站向线索提供方说明情况。说明情况相关纸质、音频或视频资料应归档保存。

第十三条 涉案金额100万元以上（含100万元）、涉及多家保险公司等性质严重的案件线索，以及涉及非法经营和保险合同诈骗类案件线索时，在向公安报案、报送工作站的同时，报山东保监局依法处置。

工作站应在收到上述案件线索后3个工作日内向中心报送电子版。

第十四条 同一线索涉及多家保险公司的，在进一步调查核实和移交过程中，由最先承保的保险公司牵头负责。

第十五条 工作站应于每季度结束后10个工作日内向中心汇总报送保险欺诈违法犯罪案件线索情况（附件3）电子版。

第十六条 公安机关应当自接收移送的涉嫌违法犯罪案件线索之日起3日内，依照法律法规的规定，对所移送的线索进行审查。认为有犯罪事实，需要追究刑事责任，依法决定立案的，应当通知工作站和移送案件线索的保险公司；认为有犯罪事实，达不到刑事立案标准的，应按照《治安管理处罚法》进行处理；认为没有犯罪事实，依法不予立案的，应当说明理由，并通知工作站和移送线索的保险公司，相应退回材料。

第十七条 社会举报线索由工作站负责反馈办理结果。

第五章 档案管理

第十八条 案件档案按“谁处理、谁立卷”的原则实行责任制，以年度为单位，按照报案顺序进行建档。

第十九条 建档材料包括社会公众提供线索的电话录音、材料，保险公司报送材料复印件，中心筛选的违法犯罪案件线索资料，工作站答复案件线索办理结果录音或纸质材料等。

第二十条 档案管理部门应根据案件侦办情况及时对材料进行补充完善。

第二十一条 案件材料可组合装订立卷，注意分类组卷。在次年1月底前归档完毕。

第二十二条 案件材料借阅须经中心或工作站领导批准。严禁私自借阅或将案卷资料带离办公室。需摘抄、复印的，办理相关手续。

第二十三条 中心和工作站工作人员应签订《保密协议》（附件4），严格按照协议要求做好反欺诈相关信息的保密工作。特别是接触相关信息的人员，应提高防范意识，严守保密纪律。

第六章 附则

第二十四条 本办法由中心解释与修订。

第二十五条 本办法自印发之日起施行。

附件内容：

         1.第一类保险欺诈违法犯罪案件线索报送表

          2.社会举报保险欺诈违法犯罪案件线索登记表

          3.保险欺诈违法犯罪案件线索季报表

          4.保密协议

          5.保险公司简称